申请人：（基本情况）
被申请人：（基本情况）
请求事项：（写明请求人民法院裁决被申请人破产还债）
事实与理由：
（应当写明并证明债权数额，有无财产担保，以及债务人不能清偿到期债务的有关证据，包括有关的合同文本、公正文书、担保协议、往来帐目以及债务人不能清偿债务的事实等）

此致
人民法院




申请人：




年 月 日

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