民事申诉状

(公民提起申诉用)

申诉人：


申诉人因××一案，对××人民法院×年×月×日(××)××字第××号民事判决(或裁定)，提出申诉。

请求事项

事实与理由

此致


人民法院

申诉人：




　
年
月
日

　附：1．原审民事判决书(或裁定书)
　 份；

　2．证据材料
份。

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