申请人……（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址）。
本院审理的申请人×××……（写明案由）一案，因……（写明终结特别程序的理由）。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
本案终结审理。
审判员　×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员　×××

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